Kesehatan Buat Semua

Judul buku: Revolutionary Doctors How Venezuela and Cuba are Changing the World’s Conception of Health Care
Penulis: Steve Brouwer
Penerbit: Monthly Review Press, NY, 2011
Tebal: 247 h.

Judul buku: Cuban Medical Internationalism Origins, Evolution, and Goals
Penulis: John M. Kirk dan H. Michael Erisman
Penerbit: Palgrave Macmillan, NY, 2009
Tebal: 219+ix

Judul buku: Primary Health Care in Cuba The Other Revolution
Penulis: Lionda M. Whiteford dan Laurence G. Branch
Penerbit: Rowman & Littlefield Publishers, Inc., 2009
Tebal: 137+ix

KETIKA gubernur dan wakil  gubernur terpilih DKI Jakarta (2012), Joko Widodo dan Basuki Tjahaja Purnama, meluncurkan kebijakan Kartu Jakarta Sehat (KJS), bersamaan dengannya, keraguan, sinisme, dan kritik segera muncul. ‘Mana mungkin kebijakan ini sanggup direalisasikan? Jakarta yang besar dan kompleks bukan Solo yang kecil dan kurang kompleks.’ ‘Ah, ini kebijakan untuk pencitraan, sekadar untuk menunjukkan pada pemilihnya bahwa Jokowi-Ahok sanggup merealisasikan janji-janji masa kampanyenya.’ ‘Ini kebijakan yang terburu-buru karena segala fasilitas infrastruktur dan sumberdaya manusianya sangat terbatas.’ ‘Aturan mainnya seperti apa, dari mana dananya, kok asal bikin kebijakan populis?’

Tentu saja ada lebih banyak yang mendukung diluncurkannya program KJS itu. Dalam perjalanannya, tampak bahwa KJS ini berlangsung secara tertatih-tatih, kurang persiapan, seperti program uji-coba saja. Dan ketika jumlah pasien membludak berkali lipat,  melebihi kapasitas jumlah rumah sakit dan tenaga medis, segala kritik dan sinisme itu seperti memperoleh pembenaran empirisnya. Belum lagi ditambah persoalan pembiayaan program serta fasilitas penunjang kesehatan yang masih kedodoran di sana-sini, semakin benarlah kritik itu. Puncaknya ketika terjadi kasus kematian beberapa pasien karena ditolak rumah sakit dan mundurnya sebagian rumah sakit swasta dari program ini.

Tuntutan agar kebijakan KJS ditinjau kembali semakin mengemuka. Politisi di parlemen bahkan mengemukakan gagasan untuk impeachment terhadap Jokowi-Ahok. Tapi, pemerintah daerah DKI Jakarta bersikukuh untuk terus melanjutkan program KJS. Baik Jokowi dan Ahok berpendapat bahwa bukan KJS-nya yang salah, tapi perbaikan-perbaikan fasilitas infrastruktur kesehatan dan tenaga medis yang mesti dilakukan. Seperti dikatakan Dien Emmawati, Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta, ‘Upa­ya mengatasi itu banyak yang telah dan akan kita laku­kan. Ada penambahan dokter, fasilitas juga kita perbanyak.’[1]

Harus diakui bahwa kebijakan Jokowi-Ahok soal KJS yang melayani sekitar 4,7 juta jiwa penduduk miskin dan rentan miskin di Jakarta, adalah kebijakan yang sangat berani. Dengan sistem kesehatan nasional yang sangat berorientasi pasar, jumlah tenaga medis yang sangat terbatas, dengan mayoritas di antaranya sangat berorientasi profit, serta infrastruktur kesehatan dan fasilitas penunjang yang minim, maka program KJS ini seperti kebijakan bunuh diri. Jika gagal, maka KJS ini hanya akan menambah panjang daftar buruk kebijakan-kebijakan yang berorientasi kerakyatan, dan lebih dari itu, menguatkan doktrin yang telah tiga dekade lebih bercokol di kepala para pengambil kebijakan, intelektual arus utama, dan teknokrat bahwa ‘tak ada lagi alternatif’ di luar kebijakan kapitalisme-neoliberal.

Tapi, benarkah tak ada lagi alternatif? Tiga buku yang di-review di sini menunjukkan bahwa alternatif itu tetap ada.  Dari tiga buku yang membahas soal sistem kesehatan Kuba, sebuah negara kepulauan kecil yang berideologi sosialis di kawasan Karibia, alternatif itu bukan hanya ada tapi juga sangat baik.

Prestasi Sistem Kesehatan Kuba

Apa menariknya atau apa prestasi yang patut dibanggakan dari sistem kesehatan Kuba? Lembaga Perserikatan Bangsa-Bangsa UNICEF dan Pan American Health Organization (PAHO) memberikan jawabannya: ‘sistem kesehatan masyarakat Kuba adalah yang terbaik di hampir seluruh negara berkembang dan dalam banyak hal, bahkan lebih baik dari banyak negara industri. Kuba, misalnya, menyediakan akses kesehatan kepada 98 persen penduduknya, jumlah yang mengalahkan level Amerika Serikat (AS) dan seluruh negara Amerika Latin. Tidak itu saja, 95 persen penduduk Kuba dikunjungi oleh dokter dan perawat yang tinggal dan melayani kebutuhan masyarakat di sekitarnya’ (Whiteford dan Branch, hlm. 4). Dr. Cosme Ordo´n˜ ez Carceller, dokter asal Kuba yang bekerja di lembaga kesehatan dunia PBB, WHO, dalam wawancaranya dengan Jane Westberg pada 2005, mengatakan, kini di Kuba ada sekitar 11 juta penduduk dengan 77.000 dokter, dimana 32.500 di antaranya adalah dokter keluarga. Jika dibandingkan dengan negara industri maju seperti Kanada, misalnya, negeri ini memiliki 35.000 dokter keluarga, dan AS, 52.000 dokter keluarga.[2]

Pada 2009, ada sekitar 74.880 dokter di Kuba, atau sekitar 1 dokter untuk 150 penduduk (Brouwer, hlm. 56). Rasio jumlah dokter berbanding penduduk ini hanya kalah dari Italia, tapi lebih baik dari rasio jumlah dokter berbanding penduduk di AS (1:480) dan di Inggris (1:450)[3] (Whiteford dan Branch, hlm. 4). Dokter keluarga ini menghabiskan waktu di pagi harinya dengan mengunjungi rumah-rumah penduduk sekitarnya, membuat janji dengan mereka, dan pada sore harinya, mereka datang kembali mengunjungi rumah-rumah keluarga tersebut untuk memeriksa kesehatan dan cara hidup sehat mereka (Kirk dan Erisman, hlm. 57). Tidak itu saja, seluruh penduduk Kuba bebas untuk mengakses layanan kesehatan untuk seluruh kategori penyakit tanpa dipungut biaya sepeser pun,

Hasilnya, tingkat kematian ibu sangat rendah yakni 5 per seribu kelahiran pada 2006, dan rata-rata kematian anak di bawah lima tahun adalah 7 per seribu kelahiran (Kirk dan Erisman, hlm. 45). Secara komparatif, data tahun 2003 menunjukkan bahwa tingkat kematian dini di Kuba adalah 5,3 per seribu kelahiran, sementara di AS adalah 6,9 per seribu kelahiran. Di Missisipi, salah satu negara bagian AS, tingkat kematian dini lebih tinggi lagi, yakni 11,4 per seribu kelahiran; untuk kalangan penduduk kulit hitam, angka itu lebih tinggi lagi, 14,4. Dari segi tingkat harapan hidup, Kuba juga mengungguli AS, yakni 78  tahun untuk Kuba, sementara di AS sebesar 77,5 tahun.[4] Kuba adalah satu-satunya negara yang menyediakan perlindungan bagi seluruh penduduknya, khususnya anak-anak terhadap serangan 12 jenis penyakit yang berbeda (Whiteford dan Branch, hlm. 9).

Tabel 1
Profil Kesehatan Kuba

Sumber: Global Health Observatory[5]

Dengan sukses besar yang dicapai oleh sistem kesehatan Kuba, Kofi Anan, ketika menjabat sebagai Sekretaris Jendral PBB pada 2000 mengatakan, Kuba telah membuat iri banyak negara melalui sukses kesehatannya. John Wolfensohn, Presiden Bank Dunia pada 2001 juga memberikan pujiannya kepada Kuba, bahwa ‘Kuba telah melakukan pekerjaan yang sangat baik pada bidang pendidikan dan kesehatan….Mereka telah melakukan pekerjaan yang baik, dan itu tidak membuatku malu untuk mengakuinya.’[6]

Revolusi dalam Revolusi

Untuk memahami kesuksesan pembangunan sistem kesehatan Kuba, para penulis buku ini sepakat bahwa kita mesti kembali ke masa-masa awal ketika gerakan revolusioner pimpinan Fidel Castro berhasil menggulingkan kediktatoran Fulgencio Batista y Zaldívar yang didukung AS pada 1959. Revolusi bersenjata tersebut menandai sekaligus memisahkan secara tegas dua era sistem kesehatan Kuba: pra-revolusi dan pasca-revolusi.

Pada dasarnya, sistem kesehatan Kuba di masa Batista sudah tersohor sebagai sistem kesehatan terbaik di seluruh negara Amerika Latin saat itu. Ini disebabkan karena sistem pendidikan kesehatan Kuba pra-revolusi mengikuti standar pendidikan kedokteran AS, baik dalam hal kurikulum pendidikan maupun metode pendidikannya. Karena itu, ketika para dokter lulusan sekolah kedokteran Kuba bermigrasi ke AS, mereka tidak perlu lagi mengikuti ujian persamaan untuk memperoleh ijin praktek. Jumlah dokter Kuba, ketika Batista berkuasa, mencapai 6.000 orang. Mayoritas (80 persen) dari para dokter ini bekerja di perkotaan dan menomorsatukan pelayanan terhadap orang kaya. Sementara itu, penduduk yang tinggal di pedesaan terlantar baik dari segi ekonomi maupun kesehatan. Sebagai misal, berdasarkan statistik tahun 1953, jumlah pengangguran di Kuba mencapai sekitar 1.779.236 orang, dan yang bekerja  sebanyak 1.972.266 jiwa. Mayoritas dari yang bekerja ini tinggal di wilayah perkotaan: 697.487 bekerja di ibukota Havana, 519.289 di Santiago, dan hanya 125.895 di Matanzas serta 150.684 di Pinar del Rio (Kirk dan Erisman, hlm. 31).

Jadi, sistem kesehatan yang baik saat itu memiliki dua masalah: pertama, layanan kesehatan yang baik itu hanya dinikmati oleh mereka yang secara ekonomi sanggup membayar; dan kedua, dari segi sebaran jumlah dokter, antara yang bekerja di perkotaan dan pedesaan, sangat timpang. Artinya, mayoritas penduduk Kuba sebenarnya hidup dengan kondisi kesehatan yang buruk.

Ketika revolusi menang, pemerintahan baru dengan segera memaklumkan bahwa ‘kesehatan merupakan hak asasi manusia yang esensial.’ Tidak itu saja, pemerintahan baru ini memutuskan bahwa pendapatan dokter sama dengan pendapatan penduduk Kuba dari profesi lain. Kebijakan ini tentu saja merupakan pukulan telak bagi para dokter yang secara sosial diuntungkan oleh sistem lama, yang selama itu memiliki pendapatan yang jauh di atas profesi lainnya. Kebijakan kesehatan gratis buat semua juga memotong kebiasaan para dokter yang hanya ingin melayani pasien-pasien berkantong tebal. Dan ini sebenarnya merupakan ciri umum dari para dokter di hampir seluruh dunia.

Karuan saja program pemerintahan baru ini memangkas habis keistimewaan-keistimewaan yang selama ini dinikmati para dokter di bawah pemerintahan diktator Batista. Dan karena keistimewaannya dipangkas, tak heran jika para dokter ini merupakan barisan paling awal yang mengungsi ke AS pasca revolusi. Dari jumlah 6.000 dokter saat itu, sebanyak 3.000 (mayoritasnya adalah para dokter ahli) ikut bekas diktator Batista mengungsi ke AS dan Spanyol. Mayoritas dokter yang tersisa pun keberatan untuk terjun ke desa-desa guna melayani penduduk miskin dan berkulit hitam. Sebagian besar di antara mereka memutuskan untuk tinggal di kota.

Akibat dari eksodus tenaga dokter besar-besaran ini, maka performa kesehatan Kuba dengan seketika merosot drastis, jika tidak bisa dibilang bangkrut. Apakah pemerintahan baru ini menyerah atau berkompromi dengan para dokter yang ada agar program-programnya bisa berjalan? Tidak. Di sinilah Fidel Castro kemudian mencanangkan program ‘Revolusi dalam Revolusi.’ Bagi Fidel, merebut kekuasaan itu hal penting, tapi yang lebih penting adalah bagaimana kekuasaan itu digunakan untuk merevolusionerkan hubungan-hubungan sosial-ekonomi yang eksploitatif yang telah berlangsung berabad-abad lamanya. Che Guevara menambahkan bahwa pemerintahan revolusioner ini haruslah menciptakan ‘manusia-manusia baru.’ Disinilah letak perbedaan Castro dan Che dengan kebanyakan aktivis atau politisi yang cukup puas ketika berhasil merebut kekuasaan, tapi tidak mengubah apapun struktur dan kultur dari kekuasaan lama yang represif dan eskploitatif. Ini pula yang menyebabkan mengapa sinisme terhadap kekuasaan bertumbuh bak cendawan di musim hujan.

Pertanyaannya, dari mana memulai langkah pembangunan sistem kesehatan universal itu? Menyadari bahwa para dokter Kuba sangat berorientasi pada model kesehatan AS yang individualistik dan profit oriented, maka hal pertama yang dilakukan rezim baru ini adalah mengganti seluruh kurikulum pendidikan kesehatan Kuba yang berorientasi AS dengan kurikulum dan metode baru yang dianggap sesuai dengan kenyataan sosial, politik dan ekonomi masyarakat Kuba. Setelah itu, pemerintah mendeklarasikan pendidikan kesehatan gratis bagi semua. Sebelumnya, akibat biaya pendidikan kedokteran yang sangat mahal, dunia kesehatan menjadi semacam lembaga pencetak dinasti dokter dari keluarga kelas menengah atas. Akibatnya, kepedulian para dokter dari lapisan ini pada masyarakat miskin di pedesaan, sangat kecil. Melalui kebijakan baru ini,  anak-anak dari keluarga tidak mampu pun bisa merealisasikan mimpinya menjadi seorang dokter.

Tujuan lain dari pendidikan kesehatan gratis ini adalah untuk memenuhi kebutuhan akan tenaga dokter Kuba yang sangat minim akibat eksodus besar-besaran para dokter sebelumnya. Tanpa jumlah dokter dan tenaga medis yang memadai, maka mustahil untuk memenuhi tujuan ‘kesehatan bagi semua’ tersebut. Untuk merealisasikan amanat konstitusional ini, pemerintah kemudian membuka kembali University of Havana Medical School pada 1959, yang sebelumnya ditutup oleh Batista pada 1956. Ketika universitas ini dibuka kembali, hanya sekitar 161 profesor medis yang bersedia untuk mengajar.

Seiring dengan pencanangan pendidikan gratis bagi semua, pemerintah kemudian mengumumkan kesehatan gratis bagi semua. Seluruh orang Kuba, baik yang berpunya maupun yang melarat, yang tinggal di rumah-rumah mewah di perkotaan maupun di gubuk-gubuk reyot di pedesaan, warga kulit putih yang bermukim di perkotaan maupun warga kulit hitam (mulato) yang berdiam di pedesaan, semua bebas berobat tanpa dipungut biaya. Program kesehatan gratis ini kemudian dimasukkan sebagai bagian dari konstitusi, yakni pasal 49 yang berbunyi, ‘setiap orang memiliki hak untuk diperhatikan dan dilindungi kesehatannya. Negara menjamin hak ini: melalui penyediaan rumah sakit dan layanan kesehatan gratis… melalui penyediaan pemeriksaan gigi gratis; melalui pembangunan layanan kebersihan; pendidikan kesehatan, uji pemeriksaan kesehatan secara periodik, vaksinasi umum, dan tindakan-tindakan pencegahan medis lainnya.’

Menurut pakar kesehatan masyarakat Kuba, Rojas Ochia, pasca revolusi pemerintah Kuba menetapkan bahwa tujuan yang hendak dicapai dari pembangunan sistem kesehatan yang baru ini adalah: (1) memberantas korupsi yang sistematis di sektor kesehatan; (2) memberikan prioritas pada pembangunan modal sosial dalam masyarakat; (3) rencana dan implementasi kebijakan serta program-program kesehatan; (4) membangun sistem epidemiologi berdasarkan himpunan data-data dan analisa; (5) menciptakan sistem kesehatan yang mendemonstrasikan integrasi intersektoral maupun multidisiplin; (6) mencari alat-alat untuk mencapai kesetaraan; (7) kerja untuk mencapai dan mengelola kualitas; (8) membangun partisipasi komunitas dalam sistem kesehatan; dan (9) menciptakan sistem kesehatan yang berkelanjutan (Whiteford dan Branch, hlm. 9). Agar tujuan-tujuan ini bisa dicapai, maka pemerintah kemudian merumuskan beberapa prinsip yang mendasari pembangunan sistem kesehatan baru ini: (1) kesehatan adalah hak asasi manusia; (2) pengobatan dibentuk baik oleh negara maupun oleh kekuatan-kekuatan sosial; (3) kesehatan adalah tanggung jawab negara  dan masyarakat – keterjangkauan dan bebas biaya untuk pelayanan guna mempromosikan kesetaraan bagi seluruh populasi; (4) praktek-praktek pengobatan yang dijalankan didasarkan pada aplikasi secara solid pengetahuan medis yang paling modern; (5) sistem kesehatan harus fokus pada promosi kesehatan dan pencegahan penyakit; (6) partisipasi komunitas kunci bagi pembangunan serta pemeliharaan layanan kesehatan; dan (7) pembangunan kerjasama internasional dalam layanan kesehatan akan ditingkatkan (Whiteford dan Branch, hlm. 10).

Tetapi, selain membangun sistem kesehatan yang baru, pemerintahan revolusioner ini sangat meyakini bahwa program ini tidak akan berjalan jika mental para dokter masih seperti mentalnya para dokter rezim Baptista. Sistem kesehatan baru ini hanya akan mungkin berjalan jika ditangani dan dijalankan oleh tenaga-tenaga medis yang bermental baru pula.

Dalam konteks ini, nama Ernesto Che Guevara menjadi abadi, tidak saja karena tindakan-tindakan revolusionernya yang melegenda, tapi juga karena ia meletakkan prinsip-prinsip nilai yang baru bagi para dokter Kuba. Dalam pidatonya pada tahun 1960, Che mengatakan, hasil dari revolusi bukan saja jatuhnya rezim lama (Batista), tapi juga runtuhnya sistem lama (kapitalisme). Dalam sistem baru ini, Kuba punya kesempatan untuk menciptakan manusia-manusia baru yang sesuai dengan nilai-nilai dari sistem baru (sosialisme) tersebut. Dalam konteks pembangunan sistem kesehatan baru, menurut Che, Kuba harus bisa menciptakan dokter-dokter yang revolusioner, yang melihat profesinya bukan sebagai ajang untuk memperkaya diri dan mengejar karir pribadinya, melainkan untuk membebaskan masyarakat Kuba secara keseluruhan. Dalam pandangan Che, ‘Individualisme, dalam bentuk tindakan individual sebagai person semata di tengah-tengah masyarakat harus melenyap di Kuba.’ ‘Di masa depan,’ lanjutnya, ‘individualisme seharusnya digunakan secara efisien oleh seluruh individu untuk sepenuh-penuhnya keuntungan kolektif.’[7] Secara konkret ia membedakan antara dokter zaman Batista dengan dokter revolusioner yang ia maksudkan:

‘Beberapa bulan yang lalu, di sini, di Havana, muncul kejadian dimana sekelompok dokter yang baru lulus tidak mau pergi ke wilayah-wilayah pedesaan, dan menuntut pembayaran upah (remuneration) sebelum mereka setuju untuk pergi. Dari cara pandang  lama, apa yang dilakukan oleh para dokter itu adalah hal yang paling masuk akal karena sesuai dengan dunia dimana ia hidup, jadi aku sangat bisa memahaminya.’

‘….di masa revolusi hari ini, tuntutan yang mereka mesti pelajari, tuntutan yang harus dimengerti dengan baik adalah bahwa yang lebih penting dari sekadar pembayaran  upah adalah kebanggaan untuk melayani tetangganya; bahwa yang jauh lebih pasti dan lebih bertahan lama ketimbang emas adalah bagaimana mengakumulasi penghormatan (gratitude) dari rakyat. Dan setiap dokter, dalam lingkaran aktivitasnya, harus dan mesti mengakumulasi nilai-nilai langka ini, penghargaan dari rakyatnya.’[8]

 

Dokter Keluarga dan Partisipasi Komunitas

Sebuah kebijakan populis yang top down, yang dilengkapi dengan sistem yang baik dan sumberdaya manusia yang memadai, dana yang tidak terbatas, tidak menjamin program kesehatan buat semua akan sukses. Apalagi untuk negara kecil dan miskin seperti Kuba, negara jajahan selama ratusan tahun, dan puluhan tahun di bawah pemerintahan kediktatoran. Jika hanya mengandalkan inisiatif dan kebijakan-kebijakan positif dari atas, program ini pasti akan kandas.

Menyadari hambatan-hambatan struktural dan kultural seperti itu, pemerintahan revolusioner ini kemudian menggalakkan program yang disebut kebijakan kesehatan partisipatoris. Dasar pemikirannya adalah kesuksesan sebuah program sangat ditentukan oleh kombinasi antara kebijakan-kebijakan dari atas yang revolusioner dan partisipasi aktif masyarakat dari bawah.

Demikianlah, pada Januari 1960, pemerintah mengeluarkan UU 723 yang melandasi dibentuknya Rural Social Medical Service (RSMS). RSMS ini menawarkan kepada lulusan baru tenaga kesehatan untuk membuat kontrak dengan upah yang menarik, khususnya ketika para lulusan dibutuhkan. Kontrak ini mensyarakatkan komitmen minimum selama enam bulan. Menariknya, walaupun pelayanan melalui RSMS ini bersifat sukarela, 318 dari 330 lulusan baru menyatakan bergabung. Pada tahun-tahun berikutnya, 386 tenaga medis ikut berpartisipasi, sementara 347 plus 46 dokter gigi terlibat dalam periode ketiga, setelah UU 919 tentang Rural Dental Service disahkan.[9]

Tugas utama dari para dokter ini adalah terjun ke desa-desa terpencil dimana mayoritas penduduk miskin tingaal. Di sana, mereka melakukan pelayanan medik, pengawasan epidemiologi, vaksinasi, inspeksi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan prosedur forensik. Seperti direkam Brouwer, pengalaman paling berkesan dari para dokter muda ini ialah bagaimana mereka harus berbaur dengan masyarakat dimana mereka ditugaskan. Tinggal bersama rakyat membuat mereka mengerti penyebab utama penyakit yang diderita rakyat, dan yang lebih penting adalah mereka kemudian menggabungkan pengetahuan-pengetahuan kedokteran modern yang mereka pelajari di kampus dengan cara hidup rakyat setempat.

Dari pengalaman praktek ini, pemerintah kemudian menggalakkan program dokter keluarga dan kesehatan partisipatoris. Di sini, dokter tidak hanya datang melayani dan mengobati pasien, tapi juga mengorganisir komunitas di mana ia tinggal untuk secara bersama-sama mencegah munculnya peyakit dan menjaga kebersihan lingkungan setempat. Dokter tidak hanya menjadi dokter, tapi lebih dari itu, ia sebenarnya adalah seorang pekerja sosial (social worker). Melalui proyek ini, dokter dan masyarakat bekerja bersama-sama menanggulangi penyakit yang ada: dokter setiap saat bisa dihubungi, separuh waktunya dihabiskan di poliklinik dan separuh waktu lainnya ia mengunjungi pasien serta anggota komunitas lainnya. Dengan cara ini, ia bisa memonitor secara langsung dari dekat sejarah penyakit pasiennya dan secepat mungkin memberikan tindakan pencegahan. Pada saat yang sama, anggota komunitas menjadi pengamat bagi kondisi kesehatan tetangganya dan dengan segera bisa memberitahukan kepada dokter tentang kondisi kesehatan di lingkungannya. Dengan menjadikan pelayanan kesehatan sebagai bagian dari kehidupannya, maka rakyat pun merasa bangga ikut berpartisipasi dalam mensukseskan kebijakan kesehatan buat semua.

Inilah sebenarnya kunci dari kesuksesan sistem pembangunan kesehatan Kuba hingga saat ini.

Kesehatan di Masa Krisis

Kuba pasca revolusi secara umum bisa dibagi ke dalam dua periode: pertama, periode 1959-1989; dan kedua, periode pasca 1989 yang ditandai oleh kolapsnya negara-negara Stalinis di Uni Sovyet dan Eropa Timur. Periode pertama boleh dibilang merupakan masa-masa indah pembangunan sistem kesehatan Kuba, dimana hasil dari hubungan dagangnya dengan pakta ekonomi negara-negara sosialis (COMECON), dan bantuan peralatan medis serta teknis dari Uni Sovyet membuat program ‘kesehatan buat semua’ berlangsung relatif mulus. Pada periode 1975-1989, misalnya, tingkat pertumbuhan ekonomi Kuba mencapai 4 persen.

Tetapi setelah periode 1989, Kuba memasuki masa-masa paling sulit dalam sejarahnya, yang di Kuba dikenal dengan Periode Khusus/Special Period. Periode ini tidak hanya mengancam program ‘kesehatan buat semua,’ tapi juga revolusi itu sendiri. Impor bahan pangan dan peralatan teknis menurun drastis: Kuba kini menghadapi kelangkaan minyak dan peralatan suku cadang (spare parts), serta kehilangan pasarnya untuk gula dan nikel. Setelah menyentuh titik terendah pada 1994, di tahun 2000 impor Kuba tetap 40 lebih rendah dari periode sebelum 1989. Di sektor ekspor pada 1990, mereka menyaksikan bagaimana ekspornya jatuh sebesar 76 persen dalam empat tahun, dan produk domestik brutonya jatuh sebesar 35 persen.

Tabel 2
Indikator Dasar Ekonomi Kuba, 1989 dan 1993
(dalam miliar Pesos, kecuali dinyakatan lain)

*Perkiraan sebaran GSP dari 12,5 miliar menjadi 19,4 miliar. Rata-rata kedua tabel ini digunakan di sini. Sumber: Kirk dan Erisman, op.cit., hlm. 98.

Keadaan ini makin diperburuk dengan keputusan Kongres AS yang memberlakukan Torricelli law, yang secara memalukan disebut Cuba Democracy Act, pada 1992. UU ini melarang anak-anak perusahaan AS di seluruh dunia untuk melakukan transaksi ekonomi dengan Kuba. Tidak itu saja, UU ini juga melarang perusahaan dan anak perusahaan AS untuk melakukan kerjasama ekonomi dengan perusahaan-perusahaan asing yang melakukan transaksi dagang dengan Kuba. Melalui Torricelli law ini, Washington berharap kebangkrutan negara sosialis Kuba segera mengalami percepatan.

Secara sosial, dampak dari Periode Khusus sangat dahsyat. Sedikit dari sekian kasus, misalnya, penduduk dewasa Kuba kehilangan berat badan rata-rata sebanyak 20 pounds (1 pound = 0,453592 kg). Tingkat kehilangan berat badan bayi yang baru lahir meningkat dari 7,6 persen pada 1990 menjadi 9 persen pada 1993. Pada 1990, rak-rak farmasi sering terlihat kosong, dan pasien di rumah sakit terpaksa harus membawa makanan dan pakaian mereka dari rumah.  Periode 1993 dan 1994, yang merupakan periode paling sulit, sekitar setengah dari peralatan medis yang biasa digunakan tidak tersedia di toko obat lokal. Para pengunjung rumah sakit sering melihat bahan-bahan sekali pakai yang seharusnya langsung dibuang, seperti sarung tangan, terpaksa dicuci kembali agar bisa digunakan lagi.

Yang lebih serius kemudian, sangat kurangnya peralatan medis ini menyebabkan para pekerja medis profesional mengalami demoralisasi. Mereka dilanda frustrasi berat ketika harus mendiagnosa penyakit pasien tapi alat untuk itu tidak tersedia. Hal ini menyebabkan banyak dari para dokter ini meninggalkan pekerjaannya dan menjadi sopir taksi, penjual makanan di pinggir jalan, atau bekerja di sektor pariwisata yang pasarnya mulai terbuka. Demoralisasi ini jauh lebih sulit dipulihkan ketimbang kehilangan peralatan material. Misalnya, para dokter yang sebelumnya begitu bangga dengan penghargaan masyarakat atas profesinya, kini mulai mempertanyakan kenapa gaji mereka setara dengan pendapatan pekerja kerajinan tangan yang kurang terdidik?

Dalam Periode Khusus ini, pemerintah kemudian melakukan beberapa penyesuaian kebijakan, misalnya, dengan  menggalakkan program ‘Doing more with less.’ Pada 1993, pemerintah melegalisir penggunaan ‘hard currency’ yang sebelumnya dilarang dan menghasilkan pemasukan sebesar $1 milyar dari penerimaan yang dikirim oleh keluarga maupun teman yang berada di luar negeri (remittances) setiap tahunnya. Investasi asing yang sebelumnya tidak begitu mendapat perhatian, kini diberikan kelonggaran, khususnya di sektor pariwisata. Penduduk Kuba juga didorong untuk membangun usahanya sendiri, dimana 200 ribu orang diperkirakan telah melakukannya.

Walaupun periode itu demikian sulitnya, namun komitmen pemerintah pada ‘kesehatan buat semua’ tidak berkurang sedikit pun. Pemerintah tetap memberikan prioritas pada pembangunan sektor kesehatan.[10] Selama 1990, misalnya, jumlah dokter yang lulus meningkat empat kali lipat ketimbang periode 1970; jika pada 1985, terdapat sekitar 10 ribu dokter keluarga yang berpraktek di seluruh negeri, maka pada tahun 2000, jumlahnya meningkat tiga kali lipat menjadi 31.000, yang bekerja sama dengan para perawat. Sebagai tambahan, untuk meningkatkan mutu pelayanan dasar di masa sulit ini, pemerintah memperkenalkan konsep baru yang disebut ‘good health.’ Melalui konsep ini, rumah sakit-rumah sakit mendorong para ibu muda untuk tetap tinggal di rumah sakit lebih lama dan menikmati manfaat berupa diet yang lebih baik bersamaan dengan promosi gencar untuk menyusui bayi. Pemerintah kemudian juga menggalakkan produk-produk makanan lokal sebagai alternatif dari kelangkaan makanan impor. Hasilnya, Kuba muncul sebagai negara dengan produk makanan organik terkemuka di dunia. Kota-kota besar, seperti Havana, misalnya, menjelma menjadi kota organiphonicos, dan komunitas-komunitas petani organik menjamur di mana-mana. Selain bahan makanannya lebih murah, juga lebih sehat karena kandungan kimiawinya yang sangat sedikit.

Bersamaan dengannya, pemerintah juga mempromosikan beragam model pengobatan dan obat-obatan alternatif, seperti pengobatan tradisional dan penggunaan bahan-bahan dari tetumbuhan sebagai bahan dasar obat-obatan. Sebagai tindak lanjutnya, pada pertengahan 1990, kementrian Kesehatan Publik mendistribusikan buku manual yang berisi kompilasi hasil penelitian para ilmuwan mengenai medicina verde atau ‘obat-obatan hijau’ yang berbahan dasar tumbuh-tumbuhan. Sebagian besar rumah sakit dan klinik terkemuka lantas memancang daftar rekomendasi penggunaan herbal dan syarat-syarat penggunaannya, yang bisa digunakan untuk pengobatan radang perut hingga nyeri otot.

Pada tahun 2000, Kuba boleh dibilang sudah berhasil pulih dari periode krisis. Hanya dalam waktu satu dekade, sistem kesehatan Kuba menjadi semakin kuat, murah, dan berbasis bahan dasar lokal dan tetumbuhan.

Pertama Adalah Tuhan, Kemudian Dokter-Dokter Kuba

Jika mayoritas negara di dunia berlomba-lomba untuk mengekspor komoditi, baik bahan mentah maupun barang jadi; berbasis pertanian, industri, ataupun jasa, maka Kuba terkenal sebagai negara pengekspor tenaga dokter terbesar di dunia. Dengan bangganya, Fidel Castro mengklaim bahwa Kuba adalah negara super power dalam bidang kesehatan.

Henry Reeve  Emergency Brigade,[11] demikian nama organisasi para dokter yang melintas benua itu. Tetapi, jika ekspor komoditi bertujuan meningkatkan pendapatan keuangan negara, maka ekspor tenaga dokter Kuba, tujuannya adalah murni kemanusiaan dan solidaritas bagi para korban bencana. ‘Solidarity with their brothers’ adalah semboyan utama para dokter Kuba ketika melangkahkan kakinya ke berbagai penjuru dunia yang membutuhkannya. Karena itu, Kuba tidak mensyaratkan negara yang membutuhkan bantuan tenaga medis untuk menyiapkan sejumlah uang tertentu. Bahkan, para dokter yang dikirim ke luar negeri, ke negara-negara yang mengalami bencana, dibayar oleh pemerintah Kuba sendiri.

Bukan berarti pengiriman tenaga dokter ini tanpa syarat. Brower (hlm. 27) mencatat, ada tiga syarat utama yang harus disepakati oleh Kuba dan negara-negara penerima bantuan medis ini:

Pertama, negara-negara tujuan harus mau bekerjasama dengan tenaga medis Kuba, termasuk para dokternya dalam pengobatan umum secara menyeluruh (medicina general integral).  Para dokter, suster, dan para profesional lainnya ini hanya akan bermukim selama dua tahun dan kemudian diganti dengan sukarelawan lainnya;

Kedua, personel-personel pelayanan kesehatan Kuba tidak hanya menyediakan pelayanan kesehatan dasar pada penduduk lokal, tetapi juga menginisiasi pembangunan sumberdaya lokal yang nantinya sanggup mempromosikan pelayanan kesehatan di masa depan. Ini termasuk pelatihan asisten medis di tempat kejadian, dan pendidikan-pendidikan di akar rumput dalam pencegahan medis, serta menerima anak-anak muda di sekolah medis ELAM) (La Escuela Latinoamericana de Medicina/the Latin American School of Medicine) yang berlokasi di luar kota Havana, secara gratis;

Ketiga, tim medis Kuba diijinkan untuk melakukan kolaborasi dengan praktek-praktek kesehatan dari para dokter lokal; biasanya ini berlaku bagi tim yang berlokasi di daerah pedesaan dimana tidak ada pelayanan kesehatan yang tersedia.

Berdasarkan kerjasama ini, melalui proyek Plan Integral de Salud, para dokter Kuba yang tergabung dalam Henry Reeve Emergency Brigade telah melayani rakyat di 36 negara yang membentang dari Afrika, Asia, Oseania, Amerika Latin, dan Karibia. Pada akhir 2008, tercatat ada sekitar 3.462 kerjasama medis, 2.393 di antara mereka adalah para dokter yang bekerja dalam misi ini. Jika ditotal sejak proyek ini dimulai pada 1961, maka ada lebih dari 124.000 pekerja medis profesional yang bekerja di lebih dari 154 negara.[12] Pada periode 1998-2008, diperkirakan ada sekitar 67.000 tenaga profesional kesehatan yang bekerja di Plan Integral de Salud, dan lebih dari 6.000 di antaranya bekerja di Haiti (Brouwer, hlm. 28).

Yang paling menarik, para dokter dan profesional medis Kuba ini umumnya bekerja di wilayah-wilayah pedesaan, kampung-kampung kumuh di wilayah perkotaan, atau tempat-tempat yang tidak terjangkau pelayanan medis. Sasaran ini sengaja dipilih, karena memang di negara-negara yang mengalami bencana tersebut, mayoritas para dokternya bermukim di wilayah perkotaan, yang perhatian utamanya adalah melayani orang kaya dan mengejar karir pribadi. Sebagai misal, pada saat badai Hurricane George menghantam Haiti pada 1998, ketika bigade medis Kuba ada di tempat tersebut, diketahui bahwa 90 persen dokter Haiti tinggal dan berpraktek di perkotaan, walaupun lebih dari 2/3 penduduk Haiti tinggal di pedesaan.

Selain itu, dengan pengalaman menangani korban bencana selama berdekade-dekade, brigade kesehatan Kuba terkenal sangat profesional dibanding para sukarelawan dari negara-negara lain. Ketika Haiti diguncang gempa bumi dahsyat pada 12 Januari 2010, pemerintah Kuba dengan segera men-deploy 344 tenaga medis profesional untuk beroperasi di Haiti. Keadaan Haiti, khususnya ibukota Port Au Prince, lumpuh total: transportasi macet dan sebagian besar jaringan listrik padam. Dalam kondisi seperti itu, dengan segera para dokter dan profesional medis Kuba mengambilalih pengoperasian rumah sakit La Paz, yang beruntung tidak hancur akibat gempat tersebut. Dalam tiga hari pertama setelah gempa, para dokter Kuba ini sanggup melakukan pelayanan medis yang lebih besar ketimbang sukarelawan medis dari negara manapun. Dalam hal personel medis, Kuba mengirimkan sekitar 1.500 tenaga medis, sementara AS hanya mengirimkan sebanyak 550 personel pada saat yang sama. Jika personel medis AS sanggup menangani pasien sebanyak 871 pasien, maka tenaga medis Kuba telah menangani pasien sebanyak 227.143 orang.[13] Dengan kapasitasnya yang luar biasa itu, maka ketika para dokter dan perawat dari Spanyol, Chile, Republik Dominica, dan Kanada, tiba di Haiti, mereka mendapati kenyataan bahwa satu-satunya jalan untuk bisa efektif di lapangan adalah dengan berintegrasi dalam tim yang dipimpin oleh para dokter Kuba.

Peran penting Kuba dalam hal bantuan kemanusiaan buat para korban gempa dahsyat Haiti itu, diakui sendiri oleh Presiden Haiti, René Preval. Pada 27 Maret 2010, dalam pertemuan bersama antara Haiti, Kuba dan Brazil untuk membangun kerjasama yang lebih erat dalam bidang kesehatan, Preval mengatakan bahwa misi kesehatan Kuba telah mendatangkan derajat kepercayaan yang sangat tinggi dari rakyat Haiti. Selanjutnya ia mengatakan,

‘Bagi rakyat Haiti, pertama-tama adalah Tuhan dan kemudian adalah para dokter Kuba. Dan bukan hanya saya saja yang mengatakan ini, sesuatu yang saya sangat yakini kebenarannya, tapi juga rakyat miskin di komunitas-komunitas, mereka yang sangat miskin’ (Brouwer, hlm.38).

Tetapi, seperti yang tercantum dalam tiga butir perjanjian kerjasama di atas, misi kesehatan Kuba ini tidak hanya bersifat karitatif. Datang saat bencana dan pergi setelahnya tanpa bekas. Karena para dokter ini biasanya selalu bekerja di wilayah-wilayah pedesaan yang minim tenaga medisnya, maka para dokter Kuba ini juga selalu melakukan pendidikan tenaga medis terhadap penduduk lokal yang nantinya akan bertugas secara tetap melayani penduduk miskin ketika misi kesehatan Kuba ini berakhir masa tugasnya. Fungsi ini dijalankan di hampir seluruh negara dimana mereka pernah bertugas.

Tetapi pelatihan penduduk lokal sebagai asisten medis, walaupun sangat membantu namun dianggap kurang mencukupi. Karena para dokter di negara berkembang lebih suka meninggalkan kota kecil dan pergi ke kota besar (brain drain), maka pemerintah Kuba lalu mendesain satu program yang disebut dengan brain gain. Melalui program ini,  kalangan muda dari negara berkembang dididik menjadi tenaga medis profesional secara gratis, namun dengan perjanjian, begitu mereka lulus, mereka harus melayani komunitas rakyat miskin di negaranya masing-masing.

Sebagai realisasinya, pada tahun 1998, atas usul Jendral Raul Castro, pemerintah kemudian mengubah gedung akademi Angkatan Laut menjadi kampus sekolah medis ELAM (La Escuela Latinoamericana de Medicina/the Latin American School of Medicine). ELAM dibangun untuk memberikan pendidikan kedokteran gratis bagi mahasiswa dari negara-negara yang membagi kesadaran bersama tentang ‘kesehatan buat semua.’ Pada tahun 1999, pertama kalinya ELAM menerima mahasiswa dari 24 negara: 19 negara dari Amerika Latin, empat dari Afrika, dan AS. Dengan lama pendidikan selama enam tahun, pada 2005, ELAM untuk pertama kalinya merayakan kelulusan dokter angkatan pertama. Pada 2007, mahasiswa ELAM datang dari 27 negara. Pada 2008, jumlah negara yang mahasiswanya belajar di ELAM bertambah menjadi 40 negara. Pada April 2010, jumlah mahasiswa ELAM mencapai 21.018 orang, dimana mereka datang dari 100 negara. Hampir seluruh negara Amerika Latin mengirimkan mahasiswanya ke ELAM. Bahkan Colombia, negara yang dipimpin oleh kekuatan sayap kanan, mengirimkan 385 orang. Dari Afrika, tercatat ada 36 negara yang mengirimkan mahasiswanya, demikian pula dari Timur Tengah, Asia, Kepulaun Pasifik, dan Karibia.[14]

Secara filosofis, nilai-nilai yang diterapkan di ELAM ini mengikuti apa yang telah dicanangkan oleh Che Guevara pada awal-awal revolusi. Sebagaimana dikemukakan Dr. Patrick Dely, alumnus ELAM asal Haiti, kepada wartawan Conner Gory, ketika ia pertama kali menginjakkan kakinya di Kuba:

‘Seperti umumnya anak muda, saya pergi ke sana dengan gagasan dan filsafat saya sendiri. Tujuan saya dan perspektif hidup saya ada di Haiti. Saya pergi ke Kuba untuk menjadi seorang dokter, kemudian kembali ke Haiti untuk melayani rakyat saya, tentu saja, tapi juga untuk mencapai sebuah level baru dan gaya hidup tertentu, yang melampaui apa yang bisa saya dapatkan sebelumnya. Tapi ketika saya tinggal di Kuba, bahkan tidak lebih dari dua tahun, pikiran saya mulai berubah, dan kemudian juga tujuan-tujuan hidup saya. Sebuah filsafat baru pelan-pelan membentuk cara berpikirku. Saya mulai memimpikan sesuatu yang besar, melampaui dari sekadar menjadi seorang dokter. Saya mulai berpikir tentang negara saya, dan mulai berpikir tentang yang lain. Saya mulai merasakan tanggung jawab untuk melayani rakyat sebanyak mungkin yang saya bisa’ (Brouwer, hlm. 37),

Pembiayaan Sistem Kesehatan

Lantas, bagaimana membiayai sistem ‘kesehatan buat semua’ itu? Ini pertanyaan yang selalu menarik diajukan oleh para ekonom. Dari mana uang untuk pembiayaan itu? Berapa besar anggaran yang dikeluarkan pemerintah untuk sektor kesehatan? Bisakah sistem kesehatan gratis ini bertahan lama?

Berdasarkan data World Macroeconomic Research, pendapatan nasional kotor Kuba pada 2010 sebesar US$63 billion.[15] Dari angka sebesar itu, menurut Bank Dunia (2010), pemerintah menganggarkan sebesar  14,5 persen untuk sektor kesehatan.[16]  Di Kuba sendiri, peranan swasta (bisnis kesehatan) dalam pengelolaan kesehatan sangat minim, yakni hanya sebesar 0,5 persen pada 2010, sementara peranan pemerintah mencapai 95,3 persen.

Data yang berbeda dikemukakan oleh Kirk dan Erisman (hlm. 45), yang mengatakan bahwa pada 2009 saja, Kuba telah mengalokasikan 23 persen dari belanja negara untuk sektor kesehatan dan 10 persen untuk sektor pendidikan. Dengan anggaran sebesar itu, Kuba membelanjakan sekitar US$251 per orang untuk pelayanan kesehatan, bandingkan dengan AS yang membelanjakan US$5.711 per orang pertahun. Namun, dengan anggaran sebesar itu, 99 persen penduduk Kuba memiliki akses kepada pelayanan kesehatan yang sangat profesional.

Yang juga menarik, pendapatan Kuba yang terbesar adalah dari sektor jasa, dimana sektor kesehatan memberikan sumbangan yang cukup signifikan. Pada masa ‘Periode Khusus,’ misalnya, pemerintah terpaksa mengijinkan terjadinya apa yang disebut ‘medical tourism.’ Walaupun tidak ada data yang pasti, tapi menurut prediksi Kirk dan Erisman (hlm. 48), setiap tahunnya diperkirakan ada sekitar 2-3 ribu orang wisatawan berobat ke Kuba. Sebuah artikel tanpa tanggal bahkan menyebutkan bahwa pada 1996 saja, ‘lebih dari 7.000 “wisatawan medis” membayar sebesar US$25 million untuk pelayanan kesehatan.’ Laporan wartawan BBC, Tom Fawthrop, pada 2003, memperkirakan bahwa pada 2002 saja, ada ‘lebih dari 5.000 pasien asing yang berobat ke Kuba, untuk memperoleh pelayanan kesehatan seperti operasi mata, kelainan neurologis, seperti multiple sclerosis dan penyakit Parkinson serta ortopodis. Tom mengklaim bahwa sektor kesehatan ini telah memberikan pemasukan sekitar US$40 juta per tahun.

Ekspor sektor kesehatan Kuba juga tak kalah mengagumkan. Brouwer (69-72) menulis bahwa produk bioteknologi Kuba, yang mencakup 1.200 paten, menyumbang pemasukan sebesar US$340 million pada 2008, meningkat sebesar 20 persen dari tahun sebelumnya. Perkembangan pesat teknologi biotek ini telah mengundang pemerintah Brazil untuk menginvestasikan uangnya di sektor ini, melalui kepemilikan bersama. Pusat-pusat penelitian baru yang disebut sebagai ‘scientific poles’ kini telah dibangun di 12 provinsi, untuk memfasilitasi model-model baru kerjasama para ilmuwan, professor, dan para inovator bisnis.

Prestasi industri biotek Kuba ini mengagumkan, karena hingga saat ini Kuba masih tetap diblokade secara ekonomi oleh AS. Akibatnya, pemerintah sulit untuk memperoleh peralatan-peralatan kedokteran yang paling baru dan canggih, untuk menopang percepatan pembangunan sektor ini.

Penutup

Tiga buku yang di-review di sini, dengan sangat lengkap menampilkan profil dari sistem kesehatan Kuba. Dalam pembahasannya, ketiga buku ini menyimpulkan bahwa sukses pembangunan sistem kesehatan Kuba tergantung pada filosofi pembangunan berbasis manusia yang dianut pemerintah Kuba, sistem kesehatan yang menggabungkan antara profesionalisme tenaga medis dan partisipasi aktif dari masyarakat, serta kesediaan pemerintah untuk selalu melakukan perubahan dan adaptasi terhadap persoalan-persoalan baru yang dihadapi.

Sistem kesehatan Kuba ini juga terbukti mampu eksis dalam era dimana sistem kapitalisme-neoliberal begitu hegemonik dalam empat dekade terakhir. Ketika sistem kesehatan secara global dan di masing-masing negara lain semakin timpang, Kuba justru sukses mempertahankan kebijakan ‘kesehatan buat semua.’ Seperti ditulis Whiteford dan Branch, keberhasilan sistem kesehatan Kuba adalah karena mereka mampu mengombinasikan antara ‘kebebasan individual’ vs ‘intervensi negara.’

Namun demikian, para penulis juga mewanti-wanti bahwa sistem kesehatan Kuba ini tak bisa diadopsi secara mentah-mentah oleh negara lain. Apa yang bisa kita pelajari dari sistem kesehatan Kuba ini adalah prinsip dasarnya bahwa ‘pembangunan nasional itu harus berbasis dan berorientasi pada manusia.’ Kuba melalui jalan sosialisme, memberikan contoh dan inspirasi kepada dunia bahwa prinsip dasar itu bisa direalisasikan dan bertahan lama dalam sistem yang menjadikan ‘kapital sebagai nabi-nabinya.’